Chirurgie ambulatoire, un virage français

En 2016, 53 % des interventions chirurgicales ont été réalisées sans que le patient reste la nuit à l’hôpital.
La France est un pays de contradictions. Pendant une vingtaine d’années, de nombreux chirurgiens français voulaient faire davantage de chirurgie en ambulatoire (sans que les patients aient besoin de rester la nuit à l’hôpital), mais les autorités de santé freinaient des quatre fers. Les temps ont changé.
Désormais, les chirurgiens doivent parfois se justifier lorsqu’ils gardent les patients opérés à l’hôpital ! Le ministère de la Santé et la Sécurité sociale poussent les feux. À tel point que c’est l’objectif national d’atteindre 66,2 % d’opérations en ambulatoire en 2020 qui semble trop optimiste. Il n’est pas sûr qu’il soit atteint, car le taux actuel est de 53 % (en 2016, avec le nouveau périmètre de calcul, 48,5 % avec l’ancien). Le nouveau périmètre ajoute « des interventions auparavant considérées comme relevant du champ interventionnel ou obstétrical », précise le Dr Gilles Bontemps, membre de l’Académie nationale de chirurgie.
Le démarrage aura donc été lent. Au début des années 1990, les États-Unis comptaient déjà 1 700 centres indépendants de chirurgie ambulatoire, et plus de 10 millions de patients étaient opérés chaque année. En France, on tergiversait. S’étant aperçu que certains établissements, notamment privés, comptabilisaient « deux patients par jour dans le même lit », grâce à l’ambulatoire, la Sécurité sociale produisait même une circulaire « instituant le non-paiement du prix de journée et des frais de salle d’opération pour des actes entraînant des séjours de moins de 24 heures », rappelle le Dr Hubert Johanet, chirurgien et professeur associé (Paris) dans le rapport du congrès de l’Association française de chirurgie (AFC), qui se tient à Paris. En 2004, un rapport de la Sécurité sociale témoignait de la foi des convertis : « La structure qui n’a pas développé l’ambulatoire alors qu’elle en possède le potentiel est une anomalie qui met en jeu à moyen terme sa survie chirurgicale. » Les incitations financières ont suivi. Et la progression est désormais régulière.
« La ministre de la santé, Agnès Buzyn, invite à sortir du “tout hôpital”, la chirurgie ambulatoire aussi », se félicitait mercredi le Pr Jean-Pierre Triboulet, l’un des pionniers de la chirurgie ambulatoire en France. Sans cacher que cela implique de nouvelles exigences pour les équipes et les structures de soins. Or la transformation du système de santé français, encore à venir, est énorme. « Il faudra fermer près de 100 000 lits sur les 414 000 existants pour s’aligner sur les standards internationaux, explique le Dr Johanet. Cela va nécessiter des modifications à l’hôpital et le développement de nouvelles connexions entre la ville et l’hôpital, la création de nouveaux métiers. » En attendant, les unités de chirurgie ambulatoire sont rarement autonomes, alors que « tous les pays ont commencé leur virage ambulatoire à partir de centres indépendants », remarque le Dr Guy Bazin, dans le rapport du congrès de l’AFC.
Longtemps la risée des autres pays, la France a rapidement progressé lorsque tous les acteurs se sont mis à ramer dans le même sens. « On est par exemple passés de 6 % de hernies inguinales opérées en ambulatoire il y a une quinzaine d’années à 68 % avec certaines techniques chirurgicales », explique le Dr Johanet. Car l’un des facteurs qui a permis cette progression est indiscutablement la technologie médicale, et notamment l’avènement de la cœlioscopie, et l’établissement de protocoles de récupération rapide après chirurgie.
« Un autre progrès déterminant, ajoute le chirurgien, concerne l’anesthésie, car on dispose maintenant de produits qui s’éliminent rapidement, alors qu’auparavant il fallait plusieurs heures après l’opération pour se réveiller. »
Bien sûr, la chirurgie ambulatoire ne s’appliquera pas à tous les patients ni à tous les types d’opération. « Il y aura toujours des critères d’éligibilité », souligne le Pr Marc Beaussier (département d’anesthésie de l’Institut mutualiste Montsouris, Paris). De plus, estime-t-il, « la liste d’actes possibles en ambulatoire doit être faite chirurgien par chirurgien et établissement par établissement ». Du sur-mesure pragmatique, n’est-ce pas le leitmotiv du gouvernement Philippe ?
 
Source : Le Figaro

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