Généralisation du tiers payant, des enjeux techniques… et politiques

Les contours techniques de la réforme du tiers payant se précisent, avec des évolutions à prévoir pour les professionnels de santé et les organismes complémentaires santé. Le temps presse : le tiers payant deviendra un droit pour tous les patients au 30 novembre 2017.
« L’usine à gaz se confirme. » Telle fut la première réaction du président de la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF), Jean-Paul Ortiz, à la présentation mi-février du rapport commun de l’Assurance maladie et des complémentaires santé sur la mise en place du tiers payant. Tandis que les syndicats de médecins libéraux restent sceptiques face à ces annonces, les représentants des complémentaires et des organismes de tiers payant se veulent au contraire confiants quant à leur application prochaine.
CE QUE CHANGE LE RAPPORT AMO/AMC
Ce rapport commun de l’Assurance maladie et des organismes complémentaires santé devait répondre à deux conditions préala­bles : assurer aux professionnels de santé une simplicité d’utilisation et une garantie de paiement. But de cette manœu­vre : déplacer le risque de non-paiement du professionnel de santé vers les organismes assu­reurs. Simplicité, d’abord grâce à des délais de paiement limités (sous peine de pénalités) et à la mise en place d’un flux unique de règlement, réconciliant les paiements obligatoire et complémentaire sur le logiciel du professionnel de santé. Ce dernier pourra par ailleurs confier à un opérateur intermédiaire la gestion des flux de facturation pour, au besoin, bénéficier d’un virement bancaire unique. Garantie de paiement ensuite, grâce à la conjonction de deux flux d’information : les infor­mations de la carte Vitale pour la part obligatoire, celles de l’attestation de droits de tiers payant pour la part complémentaire. Ces deux recueils d’information se réaliseront à terme via deux dispositifs informatisés, respectivement ADR (Acquisition des droits) et IDB (Identification des droits des bénéficiaires) pour les parts obligatoire et complémentaire, en phase de tests puis de déploiement.
UN PROBLÈME PRATIQUE
Ce dispositif a été défavorablement jugé par les syndicats de médecins, en première ligne de la contestation contre la généralisation du tiers payant. Ils ne sont d’ailleurs, pour l’heure, que 6 % à appliquer le tiers payant intégral (sur les parts obligatoire et complé­mentaire)… contre 65 % des infirmiers, 84 % des biologistes et même 93 % des pharmaciens ! « En 2017, le tiers payant généralisé fonctionnera comme il fonctionne aujourd’hui avec 130 000 professionnels de santé » veut pourtant croire Emmanuel Roux, directeur général de la Mutualité française. Même confiance du côté des opérateurs de tiers payant : « Nous pouvons l’affirmer aujourd’hui, il n’y a pas de problèmes techniques sur le tiers payant » note Jérôme de Mautort, directeur du développement d’Almerys, un des principaux opérateurs. La décision du Conseil constitutionnel de généraliser le tiers payant sur la part obligatoire mais pas sur la complé­mentaire, choix laissé aux professionnels de santé, posera un problème pratique aux récalcitrants. « Si le professionnel déci­de de ne pas l’appliquer pour la part complémentaire, le patient va devoir chercher des espèces ou un chèque : le professionnel devra alors gérer sa caisse » rappelle M. de Mautort, alors que l’une des craintes des détracteurs de la réforme est justement un alourdissement des tâches administratives… Le dispositif présenté mi-février est ainsi fait, malgré la décision des sages de la rue de Montpensier, qu’il serait plus simple de faire du tiers payant intégral plutôt que de ne pas en faire. « Le professionnel de santé peut interroger la complémentaire santé via IDB qui, en fonction des droits et du contrat du patient, lui dira ce qui est pris en charge ou pas » explique Emmanuel Roux – une interrogation qui, une fois l’attestation de tiers payant intégrée dans le logiciel du professionnel, peut être une affaire de secondes. Cette simplification annoncée pour les professionnels de santé n’a pour l’heure pas rencontré d’écho favo­rable de la part des médecins : « Ce mécontentement des syndicats est de l’ordre de la posture politique » regrette de son côté Emmanuel Roux.
Le déploiement dans les prochains mois du nouveau dispo­sitif IDB a un coût – « l’Association des complémentaires santé a prévu un budget pour ces travaux » confirme le directeur général de la Mutualité française – mais il entre dans une logique plus large de modernisation des outils. « Nous avons commencé à travailler sur les services en ligne il y a de cela 3-4 ans, concernant notamment la dématérialisation des échanges avec l’hôpital ou encore l’optique » expli­que-t-il, estimant qu’« IDB est un investissement qui aurait été réalisé avec ou sans réforme du tiers payant généralisé ».
UNE PROPOSITION OBLIGATOIRE EN 2017
Dans les faits, avec la réforme des contrats responsables, les complé­mentaires santé sont en effet tenues de proposer le tiers payant dans leurs contrats au 1er janvier 2017. « Le but des groupes de travail initiés par l’asso­ciation inter-AMC sur le tiers payant était de proposer des améliorations : simplification de la saisie des cartes de tiers payant, contrôle des droits, amélioration de l’ergonomie, lisibilité des paiements… » note de son côté Jérôme de Mautort. Ces évolutions devront être suivies sur le terrain, via un travail d’explication et de pédagogie. Et il en faudra, ne serait-ce que pour convertir les 94 % de médecins n’appliquant pas à l’heure actuelle le tiers payant intégral…
En 2017, le tiers payant généralisé fonctionnera comme il fonctionne aujourd’hui avec 130 000 professionnels de santé.
Emmanuel Roux, directeur général de la Mutualité française
Source : Argus de l’Assurance

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