Maintien des garanties santé : quel bilan de la réforme de la loi Évin

Le décret du 21 mars 2017 a modifié les règles relatives au plafonnement des tarifs des contrats souscrits dans le cadre de l’article 4 de la loi du 31 décembre 1989. Bilan six mois après sa publication.
L’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, dite loi Évin, met à la charge de l’organisme assureur, dans le cadre d’une couverture collective mise en place par l’employeur, l’obligation de maintenir aux anciens salariés les garanties prévues au contrat des actifs dans les limites tarifaires fixées par décret. Il doit ainsi adresser aux anciens salariés une proposition de couverture dans les deux mois de la rupture de leur contrat de travail ou de la fin de portabilité (1). Jusqu’au 30 juin 2017, les tarifs applicables aux anciens salariés ne pouvaient dépasser 50 % « des tarifs globaux applicables aux salariés actifs » en application de l’article 1er du décret n° 90-769 du 30 août 1990.
Le décret du 21 mars 2017 modifie ces dispositions et introduit un plafonnement progressif selon les modalités suivantes : la première année, les tarifs ne peuvent être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs. La deuxième année, les tarifs ne peuvent être supérieurs de plus de 25 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs. La troisième année, les tarifs ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs. Ces dispositions s’appliquent aux contrats souscrits ou aux adhésions intervenues depuis le 1er juillet 2017. Elles soulèvent un certain nombre de questions.
Le référentiel de comparaison
Le décret du 21 mars 2017 reprend plus avant la notion de tarif global applicable aux salariés actifs, en référence duquel est fixé le seuil maximal d’augmentation des tarifs. En l’absence de définition légale, il est communément admis que la notion de tarif global vise le tarif moyen, c’est-à-dire le montant global des primes versées pour les actifs couverts par le contrat collectif, divi­sé par le nombre d’actifs. Une telle méthode de calcul a pour conséquence de neutraliser les diffé­rences de cotisations qui varient selon les situations de famille (2) ou le régime de base de rattachement. Par analyse de bon sens plutôt que par exégèse du texte, le tarif de chaque année appliqué aux inactifs ou aux ayants droit d’un salarié décédé devrait être comparé au tarif de la même année appliqué aux actifs. Néanmoins, la Cour de cassation a affirmé avec l’arrêt Azoulay (3) que la couverture maintenue devait être identique à celle dont bénéficiait le salarié au moment de son départ de l’entreprise, y compris si la couverture des salariés avait été modifiée à la baisse depuis le départ de l’ancien salarié. Cela déconnecte la couverture des anciens salariés de celle des actifs et rend inopérante toute compa­raison entre le tarif des anciens salariés et le tarif des actifs en cas de modification de la couverture des actifs. En toute hypothèse, il appartient à l’assureur d’apporter la preuve du respect des règles tarifaires (4).
À retenir :

  • En vertu de l’article 4 de la loi Évin, dans le cadre d’une couverture collective, l’employeur a l’obligation de maintenir les garanties prévues au contrat des anciens salariés, à des tarifs encadrés.
  • Le décret du 21 mars 2017 introduit un plafonnement progressif sur les trois premières années. Le texte est silencieux sur la quatrième année.

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    La durée du plafonnement
    Le fait que la couverture dont bénéficient les anciens salariés doit être « sans condition de durée » a donné lieu à discussion. « Sans condition de durée » pourrait s’interpréter en ce sens que l’assureur n’est tenu à aucune durée minimale de maintien de la garantie. L’arrêt Azoulay a, toutefois, mit en évidence que la Cour de cassation fait une lecture stricte et protectrice des dispositions de l’article 4 de la loi Évin. Il est désormais clair à la lueur du décret du 21 mars 2017 que les anciens salariés doivent bénéficier de conditions tarifaires encadrées au moins pendant les trois premières années du contrat.
    Dès lors que le décret encadre les tarifs pour les trois premières années du contrat, on ne peut que s’interroger sur les tarifs applicables à compter de la quatrième année. L’article 4 de la loi Évin dispose que les tarifs applicables aux anciens salariés peuvent être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs dans des conditions fixées par décret. L’article 1er du décret du 30 août 1990, dans sa rédaction issue du décret du 21 mars 2017, énonce, quant à lui, que les tarifs applicables aux anciens salariés sont plafonnés, à compter de la date d’effet du contrat, selon les modalités qu’il fixe.
    Le silence du décret sur la quatrième année du contrat interdit-il toute augmentation de tarif ou supprime-t-il tout plafond ? On peut avancer que le décret vise expressément les trois premières années, et elles seules. Un projet de ce texte plafonnait les tarifs à 50 % « à compter de la troisième année ». Cette rédaction n’a pas été reprise. Par conséquent, on peut raisonnablement penser que c’est à dessein que le décret ne vise que la troisième année d’adhésion. En toute hypothèse, la fixation des tarifs resterait encadrée par les ­dispositions de l’article 6 de la loi Évin, qui interdit aux organismes assureurs d’augmenter le tarif d’un assuré en se fondant sur l’évolution de son état de santé. Toute hausse des tarifs doit être uniforme pour l’ensemble des assurés souscrivant le même type de garantie ou de contrat.
    À noter : La mise en place de ce dispositif accroît les difficultés de gestion des organismes assureurs qui doivent gérer des augmentations – de tarifs – individualisées selon l’année d’adhésion.
    La date d’effet des augmentations tarifaires
    L’augmentation annuelle de tarif autorisée par le décret du 21 mars 2017 pour la deuxième et la troisième année d’adhésion peut-elle intervenir, comme pour tous les contrats, à la date de renouvellement du contrat ? Le rapport de droit qui lie l’assureur à l’ancien salarié n’est pas le prolongement du contrat collectif des actifs, mais un nouveau contrat d’assurance individuel à adhésion facultative, distinct du contrat groupe des actifs. Il s’ensuit que les mécanismes juridiques de modification des garanties et tarifs des anciens salariés sont ceux applicables aux modifications des couvertures individuelles. Selon le type d’organisme, les taux de cotisations peuvent être fixés par l’assemblée générale ou le conseil d’administration. Il convient en conséquence d’articuler les règles de fonctionnement des organismes assureurs et leurs contraintes de ­gestion avec la protection des assurés organisée par la loi Évin.
    Des contraintes de gestion
    L’arrêt du 7 février 2008 rendu par la Cour de cassation soulevait des ­difficultés pratiques auxquelles les orga­nismes assureurs espéraient une réponse.
    En effet, dès lors que les garanties maintenues aux anciens salariés sont celles dont ces derniers bénéficiaient au jour de la rupture de leur contrat de travail, les organismes assureurs doivent gérer autant de contrats Évin qu’il y a eu de modifications de la couverture des actifs. Les organismes assureurs faisaient, par ailleurs, valoir que le plafonnement à 50 % de l’augmentation de tarif ne leur permettait pas de faire supporter aux anciens salariés le coût réel de leur risque.
    Le décret du 21 mars 2017 ne résout pas ces difficultés. Le plafonnement progressif accroît les contraintes de gestion des organismes assureurs qui doivent désormais gérer, de ­surcroît, des augmentations de tarifs individualisées selon l’année d’adhésion. Il faut par ailleurs espérer que l’attractivité accrue des contrats ­proposés aux anciens salariés pour les premières années d’adhésion n’aura pas un impact négatif sur l’équilibre des contrats des actifs. À ce jour, ces incertitudes semblent avoir conduit certains organismes assureurs à une application plus ­restrictive de leurs obligations, ­excluant les ayants droit.
     
    Source : Argus de l’Assurance

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