Projet ROC : la mise en place du tiers payant dans les hôpitaux

Le projet de Remboursement des Organismes Complémentaires (ROC), qui vise à améliorer le tiers-payant dans les hôpitaux, va bénéficier aux assurés et aux organismes complémentaires.

Selon Cegedim Insurance Solution, « la dématérialisation des échanges entre les organismes complémentaires et les établissements de santé est en mouvement ». Le grand projet ROC souhaite mettre fin aux échanges papier type facturation et fax dans les hôpitaux sachant que 3,5 millions de factures sont réalisées chaque année par les établissements de santé.  Cette dématérialisation passe par des échanges normés et va permettre une simplification de processus : lors du passage de l’assuré à l’hôpital, les établissements pourront vérifier en temps réel les droits au tiers payant et le coût du reste à charge de l’assuré. Ainsi, le projet ROC, voulu par les pouvoirs publics, est primordial à l’heure actuelle pour faciliter la gestion des dépenses dédiées à la santé sachant que les soins hospitaliers représentent des coûts financiers de plus en plus lourds.

La garantie du règlement des factures grâce au projet ROC

Ce projet a de nombreuses retombées positives. Le projet permet d’optimiser la gestion des coûts et des délais de paiement ; le tiers payant est garanti et l’ensemble des règlements est sécurisé. Dans un premier temps, le projet ROC concerne les hôpitaux publics et PNL, établissements privés à but non lucratif, puis sera généralisé ultérieurement sur l’ensemble des établissements de santé.

D’autres acteurs sont concernés par le projet ROC et bénéficient de ces nouveaux processus. Beaucoup de procédures d’opposition à tiers détenteurs (ODT) sont engendrées par les hôpitaux en raison de factures non payées pour des problèmes d’identification des bénéficiaires. Ce qui représente un poids lourd en gestion pour les organismes de santé. Ce genre de situation sera évité grâce aux échanges en temps réel. Pour l’assuré, la situation sera également simplifiée puisqu’il sera tenu au courant des échanges d’informations sur son reste à charge, en temps réel et de manière optimisée. De ce fait, le recouvrement financier de l’assuré va être amélioré puisqu’il payera son reste à charge à la sortie de son séjour hospitalier. D’un autre côté, les organismes complémentaires vont bénéficier d’une réduction des coûts de gestion engendrés et pourront développer des nouveaux services en ayant connaissance au plus tôt des informations échangées sur l’hospitalisation de leurs adhérents.

Le reste à charge dématérialisé et en temps réel

Le projet ROC a pour but de gérer au mieux le reste à charge de l’assuré : l’identifier en temps voulu, et faire régler l’assuré avant qu’il ne quitte l’établissement. Ce projet amène donc à des échanges dématérialisés et en temps réel. Néanmoins, il existe déjà plusieurs acteurs du tiers payant qui ont mis en place des solutions pour les hôpitaux permettant de s’affranchir de la demande de prise en charge papier. Cette dématérialisation va davantage se développer dans les établissements de santé.

Cela implique que l’ensemble des systèmes d’information des différents acteurs du tiers payant devront être entièrement disponibles pour recevoir et traiter les données nécessaires aux échanges en ligne émanant des hôpitaux. Sont donc concernées les mutuelles et complémentaires santé, qui doivent être en capacité de traiter les informations reçues en temps réel si elles n’ont pas confié cette mission à un tiers spécialisé.

En effet, faire appel à un tiers spécialisé permet de se décharger en grande partie de toutes ces difficultés liées à la mise en place des échanges en ligne. Les acteurs qui passeront par un tiers payant spécialisé seront aussi déchargés des impacts de la montée progressive du déploiement du projet ROC et de son évolution dans le temps notamment jusqu’à son aboutissement, qui n’est pour le moment pas encore précisé. Ce spécialiste pourra également permettre aux organismes de santé d’appréhender au mieux l’évolution du projet ROC et ses nouvelles pratiques vis-à-vis des systèmes de fonctionnement des hôpitaux. Cette mission dédiée au tiers spécialisé représente un avantage financier et technique pour un assureur complémentaire.
 

Source : Argus de l’Assurance

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