Prothèses dentaires : vers une prise en charge intégrale par les complémentaires santé ?

Restes à charge importants, renoncement aux soins… Le dentaire est dans le collimateur du rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale, mais l’Assurance maladie et les pouvoirs publics ne sont pas épargnés.
« Médiocre ». Voici l’état de santé bucco-dentaire de la population française, pour reprendre le terme du premier président de la Cour des comptes Didier Migaud. Ce n’est pourtant, selon lui, pas faute d’avoir tiré la sonnette d’alarme dès 2010 : six ans plus tard, le rapport annuel de la Cour des comptes sur les lois de financement de la Sécurité sociale considère que la situation, déjà « critique » du secteur dentaire, s’est « aggravée ».
DES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES TOUJOURS CROISSANTS
Les facteurs de dégradation sont pluriels. Le désengagement de l’Assurance maladie tout d’abord, anomalie par rapport à la situation de certains pays voisins : elle ne prenait plus en charge en 2014 que 33% des dépenses dentaires (3,5 milliards d’euros) contre 36% en 2006 – ce taux est de 68% en Allemagne et est encore plus important aux Pays-Bas.
Les complémentaires santé sont ainsi le premier payeur depuis 2008, à hauteur de 39% (4,1 milliards d’euros), tandis que 3% relèvent de financements publics. Reste donc, à la charge des ménages, pas moins d’un quart de ces dépenses, soit 2,7 milliards d’euros. Une proportion stable depuis dix ans : la baisse de prise en charge de l’AMO se concrétise surtout du côté de l’AMC (+4 points depuis 2006). Une enveloppe globale de 10,6 milliards d’euros où les dépassements d’honoraires représentent… quasiment la moitié du montant (4,7 milliards d’euros), à la charge des complémentaires santé et des ménages !
DES INÉGALITÉS D’ACCÈS AUX SOINS
Ce lourd reste à charge pour les ménages est, par conséquent, une source importante de renoncement aux soins, bien plus que l’optique ou les consultations médicales. Le rôle des complémentaires santé sur ce secteur n’en est que plus visible : si 16,2% des bénéficiaires d’une complémentaire santé ont effectivement renoncé à un tel soin, ce taux monte à 21,6% pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire… et 41,4% pour les non-bénéficiaires d’une complémentaire santé ! A titre d’illustration, ce dernier taux n’est « que » de 23,8% sur l’optique et 14,9% sur les consultations médicales.
Autre motif d’insatisfaction : les inégalités territoriales persistantes quant à la densité des chirurgiens-dentistes. Si le sud de la France et la région parisienne sont relativement bien pourvus en praticiens, le nord-ouest (Bretagne exceptée) connaît un manque important, avec une situation difficile en Centre-Val de Loire, Normandie et Picardie. « Au regard de ces inégalités, les centres de santé et les réseaux de soins aux tarifs plafonnés constituent souvent une alternative indispensable aux cabinets libéraux », commente le rapport de la Cour des Comptes.
LES NÉGOCIATIONS CONVENTIONNELLES DANS LE VISEUR
L’ensemble de ces constats, d’un strict point de vue calendaire, tombe en tout cas à pic : les négociations conventionnelles entre l’Assurance-maladie, les complémentaires santé et les syndicats de chirurgiens-dentistes s’ouvrent ce jeudi 22 septembre. Et les sages de la rue Cambon apportent déjà de quoi nourrir les discussions avec une série de recommandations et une orientation inédite.
Ils recommandent d’abord l’adoption d’une stratégie globale sur la santé bucco-dentaire, le plan de prévention de 2006 – arrivé à échéance en 2010 – n’ayant donné lieu à aucune évaluation ou renouvellement. Ils appellent également à lever les obstacles au développement des réseaux de soins bucco-dentaires, « notamment en leur garantissant un accès intégral aux données de facturation », et à la mise en place d’un conventionnement sélectif des chirurgiens-dentistes.
Surtout, la Cour veut plafonner par la voie législative les tarifs des actes prothétiques les plus fréquents. Ce qui l’amène à envisager, « en cas de persistance des dérives constatées », une reconsidération plus profonde du système et une nouvelle répartition des responsabilités (et des financements) entre les assurances maladie obligatoire et complémentaires.
DES PRISES EN CHARGE « DÉCROISÉES »
Les missions seraient ainsi « décroisées », pour reprendre un autre terme du rapport : l’assurance maladie obligatoire se verrait ainsi confier le financement d’un parcours obligatoire de prévention et de soins (visites périodiques, programmes de soins sur les caries, gencives et autres détartrages). Cette orientation de la Cour est nourrie par les expériences du même type mises en place en Allemagne et en Suède. Du côté des complémentaires santé, si elles seraient dispensées de toute prise en charge sur ce parcours obligatoire, elles auraient en contrepartie la responsabilité, au premier euro, de la prise en charge des soins prothétiques et orthodontiques.
Ce rééquilibrage est financièrement estimé par les Sages aux alentours de 460 millions d’euros au désavantage de l’Assurance maladie obligatoire : 750 millions d’euros pour le programme obligatoire, 550 millions d’euros au titre du ticket modérateur (jusqu’à présent pris en charge par les complémentaires santé) et 90 millions d’euros sur le ticket modérateur des mineurs d’un côté, 930 millions d’euros de l’autre quant au transfert intégral des soins prothétiques et orthodontiques aux complémentaires santé.
Ce différentiel pourrait être comblé, suggère la Cour, par un resserrement du « panier de soins ANI » sur d’autres postes (optique, hospitalisation…), une augmentation de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) sur les cotisations d’assurances maladie ou, dernière hypothèse, par le transfert aux complémentaires santé d’une partie des cotisations sociales des chirurgiens-dentistes, qui s’élèvent à 289 millions d’euros pour l’année 2015.

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